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一、文件依據

1.江蘇省醫療保障局關于印發《醫療保險異地就醫直接結算群眾反映的堵點、痛點問題專項治理工作方案》的通知（蘇醫保發〔2019〕50號）；

2.市政府辦公室關于印發《徐州市市區職工和城鎮居民基本醫療保險異地就醫管理辦法的通知》(徐政辦發〔2014〕4號)；

3.徐州市醫療保障局印發《關于進一步優化異地就醫經辦服務工作的通知》（徐醫保待〔2019〕33號)。

二、辦理條件

參加基本醫療保險的下列人員，可以申請辦理異地就醫備案： 

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規定的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作、學習或參保人員外出務工且符合參保地規定的人員。

（四）異地轉診轉院人員：因疾病診斷或治療需要，受本地技術和設備條件限制，市區參保人員經市內定點三級醫療機構或縣級統籌區參保人員經縣級最高等級的醫療機構診斷不宜在本地治療、需要轉統籌區以外定點醫療機構。

以上一、二、三款人員統稱“駐外人員”。

三、異地就醫備案申請

（一）駐外人員異地就醫備案

1.申請需提交材料：

（1）出示社保卡（原件）；

（2）提供以下就醫地居住證明之一（原件及復印件）：

1相關居住證明；

2街道社區出具的有效證明。

2.辦理流程：

（1）通過手機下載“徐州人社”APP，在業務辦理版塊最后一項點擊“異地就醫備案”或在醫療保險版塊點擊“異地就醫備案”并按照提示操作。

（2）通過電話傳真（0516-85606179）辦理異地就醫備案。

（3）通過“徐州市醫療保險”微信服務號申請異地就醫備案。

（4）本人或代辦人攜帶以上相關材料至參保地各經辦機構辦理（地址附后）。

★注：1.駐外人員異地就醫備案六個月后方可注銷。異地就醫備案期間如在我市發生醫療費用，按照駐外人員轉診轉院辦理。

2.對農民工和雙創人員（兩類人員）實行“承諾補充制”備案，先行承諾備案后，三個月內在就醫地取得相關材料（如居住證申請回執等）后進行補充，三個月內未補交備案材料的，由參保地醫保經辦機構注銷其異地就醫備案，已發生的醫療費用按非正常轉診轉院執行，醫保多支付的費用追回。

3.異地就醫駐外人員備案登記后，需在備案城市的定點醫療機構就醫。在備案地的全國跨省異地就醫直接結算定點醫療機構可直接刷卡就醫。未刷卡先行墊付的費用，可向參保地醫保經辦機構申請手工零星報銷。

（二）異地轉診轉院備案

因疾病診斷或治療需要，受參保地最高等級的定點醫療機構條件所限，參保人員需到其它城市定點醫療機構就醫的，經具備轉市外權限的醫療機構院內會診同意后辦理市外轉診轉院備案。

（1）轉診轉院備案到就醫地所在城市，不限定具體的醫療機構，備案后在該城市區域內所有醫保定點醫療機構均可就醫。

（2）備案到同一就醫地持卡直接聯網結算的轉診轉院備案有效期為12個月，未刷卡直接聯網結算的備案有效期為當次有效。當次是指在備案地同一醫院連續發生的門急診檢查和住院的一個不可分割的完整醫療行為過程。

（3）未開通門診直接結算但開通住院直接結算聯網醫療機構的門診費用，備案有效期為12個月。

（4）市外轉診轉院補備案限異地在院期間申請。參保人員需經診治過的參保地最高等級且具有轉診轉院權限的醫療機構同意，持未出院承諾書、入院通知單、病程記錄（或醫囑單、押金單）等材料，按備案規定向轉出醫療機構提交辦理。符合條件的，備案日期可提至本次入院前一日，出院刷卡結算。墊付后回參保地申請手工零星報銷的，備案經辦日期須早于出院日期。

（5）備案有效期內辦理入院手續的，無論本次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。

（6）備案有效期滿再次轉診轉院就醫的，需要重新辦理轉診轉院手續備案登記。

（三）異地就醫再轉院

異地就醫人員因疾病診斷或治療需要，受當地最高等級的定點醫療機構條件所限，需到其它地區醫療機構診療的，由轉出醫療機構提供蓋有醫院公章的轉診轉院證明。費用報銷時攜帶相關報銷材料和轉診轉院證明即可辦理。異地再轉院有效期為當次有效，之后仍需在該醫療機構繼續治療的，需重新辦理異地再轉院備案。

四、市外異地急診搶救

參保人員在徐州市外異地發生急診搶救，可在住院期間向參保地經辦機構申請備案，經審核符合急診搶救標準的補備案，并可向聯網的醫療機構申請直接刷卡結算；未在住院期間向參保地經辦機構提交備案的，出院后將報銷材料交由參保地統籌區經辦機構審核，符合急診搶救標準的予以報銷；異地急診搶救待遇標準同參保地待遇標準。不符合急診搶救的，在定點醫療機構就醫的視為非正常轉診轉院，按相關待遇規定給予報銷。

五、異地使用特藥

參保人員異地就醫使用特藥必須辦理特藥證，且按照特藥使用要求，定期進行用藥評估。參保人員在定點醫藥機構自費現金購買特藥，符合特藥報銷政策的，經辦機構按照特藥待遇予以手工零星報銷。

對不符合特藥政策支付范圍且拒不返還已結算費用的異地就醫人員，由醫保經辦機構暫停其刷卡結算并通過法律程序追回。

六、大學生異地就醫

（一）大學生假期期間回原籍或生病需要回原籍治療的，在原籍醫保定點醫療機構發生醫療費用后，由學校出具相關證明，不需辦理異地就醫備案手續，個人墊付后按照居民醫保規定予以報銷。如從原籍轉往外地醫保定點醫療機構治療的，需提供原籍醫保定點醫療機構出具的轉診轉院證明。

大學生實習期間發生的醫療費用，由學校提供實習證明，到醫保中心申報手工零星報銷。

（二）大學生如因病需轉往外地治療的，按照市外轉診轉院手續辦理。

（三）大學生發生外傷費用，需要出具外傷證明。

（四）大學生參加城鎮居民基本醫療保險的結算年度為一個自然年度。

七、醫療費結算待遇

（一）異地就醫人員原則上均要實行刷卡聯網直接結算。在就醫地不具備聯網刷卡條件時，在備案城市的定點醫療機構發生的醫療費用可以手工零星報銷。跨省異地就醫醫療費用刷卡直接結算的，執行就醫地基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍；全部使用現金結算的，執行參保地的目錄，到參保地經辦機構申請手工零星報銷。

（二）符合醫保政策規定的醫療費用，駐外人員按參保地醫保待遇同一標準結算支付。市外異地轉診轉院和異地就醫再轉院起付線不參與市內起付累計，其中：城鄉居民參保人員標準每次1300元，城鎮職工市外轉診轉院起付標準按各統籌區醫保政策規定執行；市外轉診轉院的醫保基金支付比例較參保地三級醫院標準降低5%。

（三）非正常轉診轉院。參保人員未備案的，在市外定點醫療機構發生的住院醫療費用，不限醫療機構級別，按轉診轉院基本醫療保險應報銷額的50%給予報銷。

（四）異地就醫直接結算的，屬于個人應負擔的部分，首先由醫保個人賬戶支付，不足部分由現金支付。鼓勵異地就醫人員刷卡結算，不再統一實行提取個人賬戶返還的辦法。

八、手工報銷需提交材料

參保人員手工報銷時須出示社會保障卡辦理，并提交以下材料的蓋章原件：

（一）門診費用：

1.醫療收費票據 ；

2.門診費用清單 ；

3.處方底方 。

（二）住院費用：

1.醫療收費票據 ；

2.住院費用清單 ；

3住院診斷證明 。

（三）急診費用

1.門急診搶救報銷

(1)醫療收費票據；

(2)門診費用清單；

(3)門診處方底方；

(4)急診診斷證明。

2.門診搶救死亡

除出具上述要求的材料外，還需提供醫學死亡證明原件及復印件；

3.門急診轉住院

(1)醫療收費票據；

(2)門診費用清單；

(3)門診處方底方；

(4)急診診斷證明；

(5)住院費用清單；

(6)住院診斷證明。

注：1.外傷（中毒）的須另附病案首頁（復印件加蓋醫院公章）；入院記錄（復印件加蓋醫院公章）、《委托授權申請書》、《外傷情況填報表》；參保人員（或其代理人）應按核查要求提交交通事故責任認定書、調解協議書、法院判決書等相關材料。

2.參保人員如另有需要，請預先復印上述材料留存。

徐州市醫療保險基金管理中心

二〇一九年七月印制